ЗАТВЕРДЖЕНО                                                                                                               постановою Кабінету Міністрів України                                                                                                               від 25 травня 2011 р. N 583 
               ПРИМІРНА ФОРМА ЗАПИТУ НА ІНФОРМАЦІЮ 
 Розпорядник  ______________________________________________інформації     
    (найменування розпорядника інформації) 
 Запитувач    ____________________________________________________            
(прізвище, ім'я, по батькові - для фізичних осіб, найменування організації,
              ____________________________________________________              
 прізвище, ім'я, по батькові представника організації- для юридичних
              ____________________________________________________                 
 осіб та об'єднань громадян, що не мають статусуюридичної особи,
              ____________________________________________________                
 поштова адреса або електронна адреса, контактний  телефон) 
                       ЗАПИТ НА ІНФОРМАЦІЮ 
     Прошу відповідно до Закону України "Про доступ  до  публічної
 інформації" надати
__________________________________________________________________             
(загальний опис інформації або вид, назва,  реквізити чи зміст документа) 
     Запитувану інформацію прошу надати у визначений законом строк 
(необхідне зазначити): 
на поштову адресу    _____________________________________________                    
  (поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця,
                     _____________________________________________                               будинок, корпус, квартира) 
на електронну адресу _____________________________________________ 
телефаксом           _____________________________________________ 
за телефоном         _____________________________________________ 
________                               ____________  (дата)                                                                                                    (підпис)